书写病历心得

　　作为一名刚踏上工作岗位的年轻医生，我觉得自己没有资格谈如何书写病历，更不应该谈心得，但我愿意聊聊我在书写病历过程中的一些心得、一点感受：
　　我觉得与每位病人建立相互信任的良好医患关系是书写好一份病历的前提，因为从问诊、体格检查到完善辅助检查、治疗等一系列诊疗过程都是一份病历构成的的基本要素。然后，我从如下几方面入手书写病历，也从中获益：1、详细的问诊。详细的问诊所获取的宝贵资料（如疾病的发生、发展、诊疗经过、目前情况及诊断等）是写好病历的前提，更是随后的辅助检查与提供重要基本信息和方向。2、全面细致的体格检查。每一次体格检查之前都在大脑中迅速回放“从头到脚、视触叩听”等体检目标和内容，尽力做到全面细致，不要漏检。3、按照病历书写的基本要求（客观、真实、准确、及时、完整、重点突出、层次分开、表述准确、语句精练通顺、书写工整、标点符号正常……）书写病历，每次书写都以平和心态，严格要求自己，争取每写一次都有收获，每份病历有每份病历的特点。4、得益于各科室上级医师严格认真的病历修改，耐心教育，善意的批评指正，他们让我明白了自己的不足和今后的努力方向。5、从与同事的相互交流中受益匪浅，特别是虚心向他们的请教中让我知道了自己的差距，并获得他们的帮助，从压力中找到动力，不断鞭策自己。6、平时不断温习理论知识，与临床结合起来，每次把经验写下来，不断总结积累。7、最重要的，也是大家都有的，就是态度决定一切，习惯成自然。把每次病历书写都当作一次自我锻炼与学习。
　　总之，有人说病历就是一份病人的住院信息记录，也有人说病历是有法律效力的医疗文件，而我，作为一名刚走上临床的工作岗位的小医生，更愿意把它当作一种促进思考、锻炼能力的有力工具。
　　以上就是我写病历的一丁点心得，但我深知还有很多不足，如临床经验的匮乏，理论知识不扎实，与病人的交流存在一定障碍和谈话欠缺艺术性，因为我笨，付出的努力比别人要更多……这些都是我的困难，也是我的努力方向，所以，希望大家在以后的工作、生活及学习中批评指正。
　　路曼曼其修远兮，吾将上下而求索。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　周开平