赛后感三

　　很高兴能在本次的病史质量评比中获得二等奖，这是对我这3年多临床住院医师工作的一种肯定。现将我对于病史书写的一点心得整理如下：
　　一、“问”。现病史是一份病史最主要的组成部分，直接关系到疾病的正确诊断。现病史是问出来的，这其中有太多的技巧。首先语言要通俗易懂，病人不是专业人士，而我们内科的患者绝大多数是老年人，过多的专业术语不利于沟通。其次要善于发现患者隐藏的症状，有时有些症状并不是患者就诊的主要原因，但却可能提示了真正的病因，这就需要我们帮助患者理清前后、因果关系。对于患者的主诉必须详细询问其诱因、程度、性质、持续时间、好发时间、伴随症状等，将病史进一步完善。
　　二、“查”。体格检查不能想当然，不能胡编乱造，必须全面而客观。如果在病史询问后你对诊断有了一个初步的映像，那么查体要有一定的侧重点。如果在体检中发现可疑的、有意义的阳性体征或阴性体征，可再次补充询问病史。
　　三、语言的组织。患者所提供的不可能是一份现成的病史，需要总结、归纳，语言要流畅、连贯，逻辑要清晰，也不能写成流水账，要有详有略，突出重点。
　　四、“勤”。在患者整个住院过程中，要及时完成后续病程录，不拖拉。对已经完成的辅助检查要分析、总结，对重要的阳性或阴性体征要随访。
　　而这一切的根本所在是扎实的基础知识，对疾病的透彻了解，和对病史书写规范的熟悉。
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