病 历 书 写

　　病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历，我们通常说指的多是住院病历。病历是重要的医疗文书，也是国家认可的法律文件，对于在医疗纠纷中保护医生具有重要的意义。病历书写是医务人员的基本功。
　　病历书写是医疗工作中的重要环节，它是医师对患者情况进行充分的调查研究，即病史询问体格检查，实验室检查及器械检查的结果进行综合分析和整理后写成的记录。在后续诊疗过程中，还须记录患者的病情变化、治疗效果、各项复查结果、各级有关医师的诊疗意见、会诊建议等内容。完整的病历应该是诊疗工作的一份全面记录和总结。它应能够准确而完整地反映诊疗工作的全过程，可供患者以后患病进行诊疗时参考，并作为临床教学科研和解决医疗纠纷提供宝贵的素材和重要依据。
　　详细询问病史是病历书写的首要环节。询问病史时候，少部分医生会有偷懒现象，简单问几句就书写病历，这样仓促写出的病历很多部分不能详实的反映病人的病情。病历中很重要的是现病史，通过现病史可以知道一个患者疾病的发生发展过程。现病史里面包含有主要症状，一份好的现病史很够对病人的诊断提供极大的依据，进而也决定了患者的治疗方案。
　　仔细的体格检查也是病历书写的重要部分，一个病人的诊断主要是靠病史、体格检查和辅助检查。现在随着科技和工业的发展，医疗设备越来越高级而精密，在诊治中的价值越来越高，但我们不应该过多的依赖辅助检查。因为辅助检查首先是建立在正确的询问病史和认真的体检基础上的，没有准确的病史和体检就会造成辅助检查的盲目和泛滥，对病人身心和经济上带来负面的影响，也会造成“看病贵，看病难”的现象，进而影响和谐的医患关系。
　　查房时候认真听取上级医生的分析，是提高病历书写质量的一个好方法。病历书写不仅仅是记录患者的症状体征，对病情进行准确而详尽的分析也是病历记录的一个重要方面，是判断病历质量的重要指标。
　　另外，一份优秀的病历需要准确的语言组织表达。如果语言组织不合适，可能会难以理解，造成阅读病历的其他医生，如会诊医生，不能准确地诊断和治疗。
　　及时地记录医患沟通也是重要方面。患者病情或治疗方式变化时候及时让患者或家属签字，对于以后潜在的医疗纠纷解决非常重要。记录是保护医生的重要证据。譬如很多疾病治疗方式可能有多种，每一种可能都有优点和相应的缺点。每一种诊疗方案有什么样的优势，同时又有什么样的风险，我们仅仅告知患者和家属是不够的，必须要有记录，否则医疗纠纷解决时候，医生相当被动。因为现在实行的是举证倒置制度。所以从保护自己的角度，规范的病历书写具有重要的意义。
　　总之，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。当然病历书写有很多方面都值得医生重视，以上只是病历书写中的部分方面。