【健康速递】2030年，我们能跟乙肝病毒说分手吗？

这是一个二十出头的英俊小伙子，去年刚刚完婚，新婚妻很漂亮，他们带着对未来的憧憬到上海这座大城市打拼。然而这一切美好还未开启，小伙就开始出现腹胀，吃不下东西，脸也开始发黄，来到仁济医院嘉定分院（嘉定区中心医院）消化科就诊。经检查，验血提示为：乙肝病毒阳性，CT检查提示：原发性肝癌伴肝内多发转移，门静脉癌栓形成，大量腹腔积液，更遗憾的是小伙子已失去了手术机会。

悲伤的父母不愿意相信这个结果，迅速办理了出院手续，可惜的是辗转沪上多家医院都没有得到更好地治疗方法。没过多久，小伙子在父母及新婚妻的陪伴下告别了人世。

这个案例的始作俑者、罪魁祸首是乙肝病毒（hepatitis B virus,HBV）。

近年来，大众对病毒这个看不见摸不到的微生物有了一定程度的认识，而乙肝病毒目前仍然是危害人类健康的重要杀手。据权威部门统计，我国目前有慢性乙肝病毒感染者约为8600万。尽管国家在2002年将乙肝疫苗正式纳入计划免疫接种，使得2002年以后出生的新生儿乙肝病毒感染率明显下降，但我国人口基数大、乙肝病毒感染者的存量仍是不小的数字。对现存的这部分感染者，若不进行早期筛查、早期干预，会逐步转为慢性肝炎、肝硬化，甚至肝癌。

世界卫生组织WHO于2016年提出了“2030年消除病毒性肝炎作为重大公共卫生危害”的目标。数学模型显示，尽快实现该目标将会带来巨大的健康和经济获益。基于此，2022年中华医学会肝病学分会发布了《扩大慢性乙型肝炎抗病毒治疗的专家意见》，其重点为：通过大范围筛查现存HBV感染患者、重视有潜在疾病进展风险的患者以及积极干预疗效欠佳的患者，以提高HBV感染的诊断率、治疗率并降低死亡率，助力实现消除乙型病毒性肝炎的目标。2022年12月，中华肝脏病杂志发表了由中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学分会联合颁布的“慢性乙型肝炎防治指南”，其具体内容为：

积极筛查现存患者：扩大应筛范围，采用灵敏的检测方法

我国目前乙型肝炎诊断率仅22%，而到2030年HBV感染诊断率目标要达到90%，为此本次建议筛查范围进一步扩大到了一般人群（涉及入托、入学及入职的除外），同时更加明确定义了HBV高危人群（如人类免疫缺陷病毒感染者、男男性行为者、注射毒品者、HBV感染者的性伴侣和家庭接触者、孕妇、接受免疫抑制剂或抗肿瘤和抗HCV药物治疗者），鼓励做到应筛尽筛。同时，扩大意见明确提出对HBsAg阳性者建议采用检测下限为10～20 IU/ml的高灵敏实时定量PCR进行检测，以便尽早开始抗病毒治疗，并及时发现低病毒血症患者。

重视潜在疾病进展风险：扩大抗病毒治疗的适应证

目前我国慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）治疗率仅17%，距离实现WHO 目标要求的2030年治疗率80%、死亡率减少65%仍有较大差距。此次扩大意见不仅要求治疗处于进展期的患者，还更加强调“重视潜在疾病进展风险”，并扩大了抗病毒治疗适应证，主要包括：降低启动抗病毒治疗的丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）阈值，将男性30 U/L，女性19 U/L作为ALT治疗阈值；对血清HBV DNA阳性、ALT低于治疗阈值但具有疾病进展风险的即有乙型肝炎肝硬化或肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）家族史或年龄>30岁满足其中一项即可启动治疗；无创方法诊断的肝脏明显炎症或纤维化也可开启抗病毒治疗；启动“不确定期”患者即随访1年但HBV DNA和ALT模式不同于4个传统分期的慢性HBV感染者的抗病毒治疗。

慢性HBV感染者抗病毒治疗适应症的选择流程图

经治患者：关注低病毒血症，积极优化治疗策略

对接受ETV（恩替卡韦）、或TDF（富马酸替诺福韦酯）、或 TAF（富马酸丙酸替诺福韦） 治疗且依从性好的 CHB 患者，治疗至少48周及以上，用高灵敏度的定量PCR法（最低检测限为 10～20 IU/ml）仍可检测到 HBV DNA，但<2 000 IU/ml的低病毒血症患者，仍是CHB疾病进展的危险因素，应换用或加用核苷类似物药物（ETV、或TDF、或TAF）治疗，或者联合长效干扰素治疗。

2023年3月18日是第23个“全国爱肝日”，今年的宣传主题是“主动检测、扩大治疗、消除乙肝危害”。在肝炎疫苗普及之下，随着抗病毒药物逐步推广使用，加之政府部门的引导、医疗及公共卫生工作者的努力以及广大患者及其家属的配合下，我们有信心实现2030年消除病毒性肝炎这一目标，相信最终我们能跟乙肝病毒说分手。