脑卒中是临床常见病、多发病，大多数脑卒中患者在运动功能恢复过程中都会出现不同程度的骨骼肌张力增高肌肉痉挛。而肌肉痉挛主要是由于大脑运动皮层受损后，肌肉得不到大脑发出的放松信号时就会紧张，导致牵张反射亢进，即在被动活动患侧肢体时感觉有明显阻力。出现脑卒中后肢体痉挛后，患侧上肢屈肌张力和下肢伸肌张力就会增高，常可看到患者呈现上肢屈曲内收，手臂紧贴胸璧造成穿衣困难，手指弯曲僵硬严重影响手部精细活动，而下肢伸展固定，常呈现出典型的划圈步态和足趾下垂，使得行走困难。

    约30%的脑卒中患者和75%的重度颅脑外伤患者会出现需要治疗的痉挛，此外脊髓损伤、小儿脑瘫等中枢神经系统疾病都可以引起痉挛。痉挛严重影响患者的功能活动，而且导致继发性损害，例如关节挛缩、无力和疼痛，对患者的身心健康均有严重的不利影响，因此需要充分认识痉挛的严重性和危害，积极治疗，使患者的生活质量得到改善。

    嘉定区中心医院康复医学科大力开展国内外先进的康复治疗新理念新技术，实施精准康复，在神经康复领域使用超声引导下肉毒素注射技术治疗顽固性肌肉痉挛取得了较好的临床效果。

肉毒素注射治疗痉挛有哪些益处？

    常用的肌肉痉挛治疗方法有早期的预防体位、运动疗法、物理因子治疗、口服肌松药物（巴氯芬等）以及局部注射肉毒素和神经阻滞等。肉毒（毒）素是一种较强的肌肉松弛剂，当被注射到局部肌肉内时，可阻断引起肌肉收缩的化学物质乙酰胆碱从神经末梢释放，从而起到松弛肌肉、缓解肌肉痉挛的作用。一般在注射后2~10天即可出现药物的有效作用，药效一般可持续约3个月，以后可根据需要重复注射。除了肉毒素的直接肌肉松弛作用，肉毒素注射还可以间接帮助脑卒中后患者功能康复，特别是那些由于痉挛严重而不能接受物理治疗的患者。因为运动有助于使大脑和肌肉重新建立连接，是导致功能康复的主要原因。肉毒素虽然不能长期消除痉挛，但是给康复运动创造了宝贵的治疗时间窗，通过让患者更好地参与运动治疗促进患者持久的功能恢复。

    但是目前只有不到5%的脑卒中肢体痉挛患者能够得到肉毒素注射治疗。许多初级保健医生往往不熟悉这种疗法。大多数专科医生由于没有接受过专门的肉毒素注射训练仍习惯于开口服药物，但可能引起不良反应，包括感觉昏昏欲睡和全身乏力，因为口服肌松药软弱了身体中的每块肌肉，而不仅仅是痉挛肌肉。肉毒素注射把药物直接注射到关键痉挛肌肉中，不仅疗效快速确切，而且减少了全身副反应。由于肉毒素注射治疗痉挛比用于去除皱纹时要深得多，肉毒素注射往往需要借助于专业的定位引导技术，熟练掌握肉毒素注射技术需要大量的专业培训和实践，才能在临床上安全有效的开展此项技术，因此目前能独立开展超声引导肉毒素注射技术的康复医疗单位仍较少。

超声引导肉毒素无痛注射技术有哪些优势？

    为了把肉毒素精确注射到目标肌肉内，医生需要使用引导技术。肉毒素注射的传统引导技术包括：手法触诊、肌电图或电刺激引导。与传统引导技术相比，超声引导具有以下优势：①可确保注射针精确到达目标肌肉内，增强了有效性；②实时可视化进针过程从而避开邻近重要结构，例如神经、血管和脏器，增强了安全性；③不需要肌电图和电刺激引导专用的一次性电极引导针，增强了经济性；④没有电刺激带来的疼痛不适，并可选用较细的注射针，增强了舒适性。使用超声引导的一个潜在障碍是，把超声结合到肉毒素注射临床治疗中需要大量理论学习和训练时间。

   嘉中心康复医学科在多年来大力发展肌骨超声新技术的基础上，使用超声引导肉毒素注射已帮助许多脑卒中后肢体痉挛患者降低了肌肉张力，改善了活动功能，提高了生活质量。临床实践发现一些患者会感觉注射时疼痛，从而增加了患者的心理负担，降低了患者的治疗欲望，因此，嘉中心康复医学科在肉毒素注射前，创新性使用超声引导臂丛神经阻滞后再进行肉毒素注射，使患者在无明显疼痛不适状态下完成肉毒素注射，提高了治疗效果，而且全程操作由康复医学科医生独立完成缩短了患者的治疗时间。

肉毒素注射后还需要配合哪些康复治疗？

    痉挛的治疗必须在综合评估的基础上，制定个体化的综合治疗方案。肉毒素缓解痉挛的作用是暂时性的，为了获得更持久的效果，肉毒素注射后需要配合运动康复方案，以激活神经可塑性。根据脑卒中后神经可塑性理论，通过反复运动训练重新学习，大脑能够与肌肉重新建立连接。一旦大脑与肌肉之间的交流恢复，肌肉就会接收到大脑告诉他们放松的信号。因此，与运动康复方案相结合才能发挥肉毒素注射的最佳疗效。在嘉中心康复医学科结合使用的运动康复方案包括以下几方面：

1. 早期抗痉挛体位和消除加重痉挛的危险因素

    脑卒中患者从急性期开始就应采取良姿体位，早期进行斜板站立和负重练习，并避免不当刺激，消除压疮、便秘、尿路感染和疼痛等加重痉挛的危险因素。

2. 抗痉挛运动治疗

    每日进行关节活动训练是防治痉挛的最基本方法。每日持续数小时的静力牵伸，可使亢进的反射降低，保持软组织的伸展性。使用神经发育技术抑制异常反射性模式，促进肌肉协调收缩。使用放松疗法促进全身痉挛肌肉松弛。通过日常活动训练使患者再学习丧失的运动功能。

3. 物理因子治疗

    冷疗法例如将屈曲痉挛的手放在冰水中浸泡5~10秒后取出，可使手指比较容易被动松开。痉挛肌和拮抗肌的交替电刺激疗法可抑制痉挛。温热疗法有助于缓解痉挛，促进关节被动活动。

4. 康复辅具

    应用充气夹板使痉挛肢体得到持续缓慢的牵伸以缓解痉挛。利用上下肢矫形器做持续的静态牵伸保持软组织长度，伸展痉挛肌肉，维持肢体在功能位。踝足矫形器可用于控制踝关节的痉挛性马蹄足畸形。

康复医学科  俞晓杰